Verificación de elegibilidad y beneficios

De las dos formas. La verificación de elegibilidad y beneficios está incluida en nuestra gestión integral del ciclo de ingresos, y también puede ejecutarse junto con las etapas específicas que usted nos encargue. Trabajamos dentro del EHR y los sistemas de gestión del consultorio que ya usa.

Verificamos antes de la visita o antes de la entrega siempre que la programación lo permita, para que las brechas de cobertura se detecten mientras todavía hay tiempo de actuar. Para servicios recurrentes, como el equipo médico duradero (DME) en alquiler con tope o los episodios continuos de salud a domicilio, volvemos a verificar con una cadencia que se ajuste al pagador y al servicio, ya que los planes y los límites de beneficios pueden cambiar de un mes a otro. Volver a comprobar al inicio de un nuevo año del plan es especialmente importante, porque los deducibles se reinician y los pacientes cambian de plan con frecuencia.

Trabajamos dentro del EHR (historia clínica electrónica) y los sistemas de gestión del consultorio que ya usa, y ejecutamos la elegibilidad electrónica (270/271) a través de su clearinghouse (cámara de compensación) o de los portales de los pagadores que ya tiene. No necesita comprar ni aprender una plataforma nueva; actuamos como una extensión de su área de recepción y admisión (front office) en el software que su equipo ya conoce. Cuando un pagador no devuelve una respuesta electrónica clara, confirmamos por portal o por teléfono y documentamos lo que encontramos.

Las respuestas automatizadas 270/271 suelen llegar escasas, sobre todo en cuanto a límites de beneficios, requisitos de autorización previa y cobertura específica de DME. Cuando la respuesta electrónica es incompleta o ambigua, acudimos al portal del pagador o lo llamamos para confirmar el detalle que importa antes de que salga la reclamación. Registramos el número de referencia o de seguimiento de la llamada, para que la verificación quede documentada y sea defendible si la reclamación llega a cuestionarse.

Para DME confirmamos que el artículo sea un beneficio cubierto por el plan del paciente, señalamos si se requiere autorización previa o una orden documentada, y comprobamos el alquiler con tope y los límites de frecuencia o cantidad antes de la entrega. También avisamos cuando un artículo está sujeto a licitación competitiva o tiene requisitos de necesidad médica específicos del plan, para que el proveedor de DME conozca el panorama de cobertura antes de que salga el equipo. La meta es detectar las brechas de cobertura y autorización desde el inicio y no después de la entrega, cuando una denegación es mucho más difícil de recuperar.

Sí. Verificamos el plan primario y luego confirmamos cualquier cobertura secundaria o terciaria, junto con el orden de coordinación de beneficios (COB), para que las reclamaciones se emitan en la secuencia correcta. Las situaciones de COB y de Medicare como pagador secundario son una fuente común de denegaciones, así que las señalamos desde el inicio en lugar de dejar que aparezcan después de facturar. Cuando el orden de COB registrado parece incorrecto o desactualizado, lo anotamos para que su equipo pueda corregirlo con el pagador.

Sí. Manejamos la información de salud protegida (PHI) conforme a HIPAA y operamos bajo un acuerdo de socio comercial (BAA) con cada cliente antes de que comience cualquier trabajo de verificación. Nuestro personal accede a sus sistemas con credenciales y permisos que usted controla, y seguimos sus políticas de acceso y seguridad como una extensión de su equipo. Como trabajamos dentro de su entorno, los datos de elegibilidad permanecen en sus sistemas en lugar de copiarse a otro lugar.

Definimos los precios en una consulta, según su especialidad, la mezcla de pagadores, el volumen y si la verificación se ejecuta por sí sola o junto con otras etapas del ciclo de ingresos. No hay una tarifa pública fija, porque un proveedor de DME de alto volumen y un consultorio pequeño de especialidad tienen cargas de trabajo de verificación muy distintas. Tras una breve llamada para definir el alcance, podemos presentarle una propuesta clara y específica.

La verificación queda en su EHR o sistema de gestión del consultorio (PM), adjunta donde su equipo espera encontrarla, de modo que el estado de cobertura, las alertas de autorización, los límites de beneficios y la responsabilidad del paciente son visibles en el punto de trabajo y no quedan enterrados en un informe aparte. Como trabajamos dentro de sus sistemas actuales, no hay un portal aparte en el que iniciar sesión ni una entrega de datos que conciliar. El resultado es una etapa inicial limpia, que es el lugar más económico para prevenir una denegación.