Los formularios de facturación detrás de cada reclamación
Casi cada dólar del sistema de salud de EE. UU. se mueve en uno de unos pocos formularios de reclamación estandarizados. Esta es una guía en lenguaje sencillo de los que más importan para consultorios y proveedores de DME: qué es cada uno, quién lo usa y cómo NextRCM los completa de forma limpia para que las reclamaciones se paguen a la primera. Los diseños que se muestran abajo son ilustraciones simplificadas propias, no los formularios oficiales.
Formulario de reclamación de seguro de salud CMS-1500
El formulario de reclamación estándar para médicos, proveedores de equipo y suministros, y otros proveedores no institucionales.
- Qué es
- Es el estándar en papel y en datos para facturar servicios profesionales y equipo médico duradero (DME) a Medicare, Medicaid y la mayoría de las aseguradoras comerciales. Su equivalente electrónico es la transacción 837P.
- Quién lo usa
- Médicos, terapeutas, proveedores independientes y proveedores de DME que facturan reclamaciones profesionales o de suministros.
- Un poco de historia
- El CMS-1500 (antes HCFA-1500) es el formulario de reclamación profesional estándar, mantenido por el National Uniform Claim Committee (NUCC). La versión vigente 02/12 agregó compatibilidad con ICD-10 y más punteros de diagnóstico.
Cómo lo maneja NextRCM: Completamos el CMS-1500 con códigos precisos, los modificadores de DME correctos y punteros de diagnóstico que respaldan la necesidad médica, y luego lo depuramos contra las validaciones del pagador antes de enviarlo, para que se pague en el primer intento.
Formulario de reclamación institucional UB-04 (CMS-1450)
El formulario de reclamación estándar para hospitales y otros proveedores institucionales.
- Qué es
- Es el formulario estándar para la facturación institucional, y lleva los códigos de ingresos (revenue codes), los códigos de condición y de ocurrencia, y los códigos de valor de los que dependen las reclamaciones institucionales.
- Quién lo usa
- Hospitales, centros de enfermería especializada, agencias de salud a domicilio, hospicios y otros proveedores que operan en instalaciones.
- Un poco de historia
- El UB-04 (CMS-1450) reemplazó al UB-92 y lo mantiene el National Uniform Billing Committee (NUBC). Su equivalente electrónico es la transacción 837I.
Cómo lo maneja NextRCM: Asignamos los servicios a los códigos de ingresos y tipos de factura correctos, alineamos la codificación de diagnósticos y procedimientos, y verificamos los códigos de condición y de ocurrencia para que las reclamaciones institucionales se acepten en lugar de devolverse.
Aviso anticipado al beneficiario de no cobertura (CMS-R-131)
El aviso que se entrega cuando es posible que Medicare no pague, para que el paciente pueda decidir si continúa.
- Qué es
- Informa a un paciente de Medicare, antes de que se le proporcione un artículo o servicio, que es posible que Medicare no pague, y le permite decidir si acepta la responsabilidad financiera. Se vincula con el modificador GA o GZ en la reclamación.
- Quién lo usa
- Proveedores de DME y proveedores de salud cuando un artículo o servicio de Medicare podría no cumplir los criterios de cobertura.
- Un poco de historia
- El ABN es un aviso estandarizado por CMS (formulario CMS-R-131). Protege tanto al beneficiario como al proveedor cuando Medicare podría denegar un artículo o servicio.
Cómo lo maneja NextRCM: Señalamos cuándo corresponde un ABN, nos aseguramos de que esté completo y firmado antes de la entrega, y adjuntamos el modificador correcto, para que un artículo no cubierto no se convierta en una cancelación (write-off) inesperada.
Orden escrita estándar / Orden escrita detallada
La orden que un proveedor de DME necesita tener archivada antes de facturar muchos artículos.
- Qué es
- Es la orden del prescriptor que autoriza un artículo de DME. Sin una SWO completa, que incluya el artículo, la cantidad, el prescriptor y la fecha, una reclamación de DME se deniega aunque el artículo haya sido apropiado.
- Quién lo usa
- Proveedores de DME, en coordinación con el médico o profesional que emite la orden.
- Un poco de historia
- Medicare consolidó varios tipos de orden en la orden escrita estándar (SWO). Algunos artículos todavía requieren documentación adicional o una orden escrita detallada antes de la entrega.
Cómo lo maneja NextRCM: Verificamos que la SWO esté completa y coincida con la reclamación y el comprobante de entrega antes de facturar, y gestionamos con el prescriptor cualquier elemento faltante, para que la orden nunca sea el motivo de una denegación.
Solicitud de inscripción de proveedor de DMEPOS en Medicare
La solicitud que presenta un proveedor de DME para inscribirse y facturar a Medicare.
- Qué es
- Establece los privilegios de facturación a Medicare de un proveedor de DMEPOS, y registra la titularidad, las sedes y las normas para proveedores que la empresa declara cumplir. Se vincula con la acreditación y la fianza de garantía.
- Quién lo usa
- Proveedores de DME que se inscriben en Medicare, y proveedores ya inscritos que reportan cambios o revalidan su inscripción.
- Un poco de historia
- El CMS-855S es la solicitud de inscripción en Medicare específica para proveedores de DMEPOS, mantenida por CMS. Los proveedores también pueden completarla electrónicamente a través de PECOS.
Cómo lo maneja NextRCM: Preparamos y damos seguimiento al 855S para que la titularidad, las sedes y las normas para proveedores se mantengan completas y coherentes, y vigilamos las fechas de revalidación, para que una brecha en la inscripción nunca detenga los pagos sin que nadie lo note.
Comprobante de entrega (Proof of Delivery)
La documentación que demuestra que el artículo de DME facturado realmente llegó al paciente.
- Qué es
- Evidencia que el paciente recibió el artículo específico facturado, en una fecha determinada, y debe coincidir con la reclamación y la orden. Es uno de los elementos que los pagadores encuentran desalineados con más frecuencia.
- Quién lo usa
- Proveedores de DME, para artículos facturados a Medicare y a la mayoría de los demás pagadores.
- Un poco de historia
- El comprobante de entrega (POD) es un requisito de documentación de Medicare para DMEPOS, con formatos definidos para la entrega directa y para el envío por medio de una empresa de transporte.
Cómo lo maneja NextRCM: Cotejamos el comprobante de entrega con la orden y la reclamación, en artículo, cantidad y fecha, antes de facturar, y señalamos cualquier discrepancia, para que la entrega nunca sea la brecha que cueste el pago.
Solicitud de redeterminación de Medicare
El formulario que inicia el primer nivel de apelación de Medicare sobre una reclamación denegada.
- Qué es
- Solicita formalmente a Medicare que revise una reclamación denegada o reducida, con la documentación de respaldo adjunta. Debe presentarse dentro del plazo de apelación indicado en el aviso de pago (remittance).
- Quién lo usa
- Proveedores de salud y proveedores de DME que apelan una denegación de Medicare, antes de escalar a la reconsideración.
- Un poco de historia
- El CMS-20027 es el formulario estándar para solicitar una redeterminación, el primer nivel de apelación de Medicare, y se presenta ante el contratista que procesó la reclamación.
Cómo lo maneja NextRCM: Trabajamos las denegaciones por causa raíz, reunimos la documentación que responde al código de motivo específico y presentamos la redeterminación a tiempo, para que los ingresos recuperables no se pierdan por una ventana de apelación vencida.
Con fines educativos y respetando los derechos
Los diseños anteriores son nuestras propias ilustraciones simplificadas para explicar qué hace cada formulario, no reproducciones de los formularios oficiales, que mantienen organismos como el NUCC, el NUBC y CMS. Completamos reclamaciones reales dentro de los sistemas que usted ya utiliza, conforme a los estándares de HIPAA, y esta página no recopila información de salud de pacientes. Para los formularios e instrucciones oficiales, use siempre las versiones vigentes del organismo emisor o de su clearinghouse.
Preguntas sobre formularios de facturación
¿Aún tiene una pregunta? Hable con nuestro equipo y revisaremos su situación específica, sin presiones y sin necesidad de datos de pacientes.
Solicite una consultaEl CMS-1500 es el formulario de reclamación profesional, que usan médicos, proveedores de suministros y proveedores de DME. El UB-04 (CMS-1450) es el formulario de reclamación institucional, que usan hospitales, centros de enfermería especializada, agencias de salud a domicilio y hospicios. La mayoría de los consultorios y proveedores de DME facturan con el CMS-1500.
Déjenos los formularios, y el seguimiento
Del CMS-1500 al UB-04 y cada orden de DME detrás, completamos las reclamaciones sin errores para que se paguen a la primera. Solicite una consulta.