Buscador de códigos de denegación

Significado: El código de procedimiento y el modificador de la línea no son compatibles entre sí, o falta un modificador requerido.

Causa común: Se omitió un modificador, se aplicó mal o no coincide con las reglas del pagador para ese código.

Solución estándar: Revise la combinación de código y modificador según las guías del pagador, corrija el modificador y vuelva a presentar la reclamación.

En DME: En DME, esto suele involucrar los modificadores de alquiler/compra como RR o NU, o el KX cuando se cumplen los criterios de cobertura.

Significado: El servicio facturado no coincide con la edad del paciente registrada.

Causa común: Un código destinado a otro grupo de edad, o un error al ingresar los datos demográficos.

Solución estándar: Verifique la fecha de nacimiento del paciente y la selección del código; corrija el que esté mal y vuelva a presentar la reclamación.

Significado: El diagnóstico de la reclamación no respalda el procedimiento facturado.

Causa común: Un código de diagnóstico que no corresponde o es inespecífico, o un error al ingresar la codificación.

Solución estándar: Confirme la documentación clínica, corrija la combinación de diagnóstico y procedimiento, y vuelva a presentar la reclamación o apele con el expediente.

Significado: El pagador exige un número de autorización para este servicio, y el que se presentó falta o es incorrecto.

Causa común: La autorización nunca se obtuvo, venció o el número se ingresó de forma incorrecta.

Solución estándar: Localice la autorización correcta, adjúntela y vuelva a presentar la reclamación; si no existe ninguna, siga el proceso de autorización retroactiva o de apelación del pagador.

Significado: Falta algo que el pagador necesita o no es válido; el RARC que lo acompaña indica qué es.

Causa común: Un identificador, una fecha o un adjunto faltante, o un error a nivel de campo en la presentación.

Solución estándar: Lea el RARC asociado para identificar el elemento exacto que falta, corríjalo y vuelva a presentar la reclamación; este código por sí solo no es apelable.

En DME: Suele aparecer junto con códigos de observación sobre el proveedor que ordena o el que presta el servicio, o por documentación faltante como la orden escrita estándar (SWO).

Significado: El pagador considera que esta reclamación o línea ya se había presentado.

Causa común: Una nueva presentación sin el código de frecuencia/corrección correcto, o un duplicado real.

Solución estándar: Revise primero el historial de la reclamación; si se trata de una reclamación corregida, vuelva a presentarla con los indicadores de corrección adecuados en lugar de una reclamación nueva.

Significado: El pagador considera que otra aseguradora es la primaria para este paciente.

Causa común: Información de coordinación de beneficios desactualizada, o se facturó primero al pagador equivocado.

Solución estándar: Verifique con el paciente y los pagadores cuál es el primario, actualice la coordinación de beneficios (COB), facture primero al pagador primario y luego vuelva a presentar la reclamación con el aviso de pago del primario.

Significado: La fecha de servicio es posterior al fin de la cobertura del paciente.

Causa común: La cobertura terminó antes de la fecha de servicio y no se volvió a verificar la elegibilidad.

Solución estándar: Confirme la fecha de terminación; facture al pagador activo correcto o al paciente según la política. Prevéngalo con verificaciones de elegibilidad en cada visita o entrega.

Significado: La reclamación llegó después de la fecha límite de presentación del pagador.

Causa común: Presentación tardía, una reclamación extraviada o demoras por retrabajo que sobrepasaron la ventana.

Solución estándar: Si tiene comprobante de la presentación a tiempo, apele con él; de lo contrario, el monto suele terminar en cancelación (write-off). Prevéngalo con el seguimiento de las fechas límite de presentación.

Significado: El monto facturado es superior a lo que permite el contrato o la tabla de tarifas; la diferencia se ajusta.

Causa común: Un ajuste contractual normal, o un maestro de cargos (chargemaster) fijado muy por encima de las tarifas contratadas.

Solución estándar: Por lo general es informativo, no una denegación. Verifique que el monto permitido coincida con su contrato; si el pagador pagó menos que la tarifa contratada, apele el pago insuficiente.

Significado: El pagador indica que el servicio no es médicamente necesario según su política para el diagnóstico presentado.

Causa común: La documentación o el diagnóstico no cumple los criterios de cobertura del pagador (en Medicare, la NCD/LCD).

Solución estándar: Revise la política de cobertura y apele con documentación clínica que responda a los criterios específicos.

En DME: La denegación central en DME: el expediente debe demostrar los criterios de cobertura del artículo (por ejemplo, la limitación de movilidad para una silla de ruedas).

Significado: El servicio o artículo no es un beneficio cubierto por este plan.

Causa común: Una exclusión del beneficio, o un servicio cubierto facturado de una forma que el plan no reconoce.

Solución estándar: Revise el beneficio y el RARC asociado; si realmente está excluido, facture al paciente solo cuando se hayan seguido las reglas de aviso (como un Aviso anticipado al beneficiario, ABN).

Significado: El pago de esta línea está incluido en otro servicio que ya se adjudicó, en esta reclamación o en una anterior (agrupación, ediciones NCCI o un periodo global).

Causa común: Facturar por separado componentes que el pagador agrupa, o un servicio facturado dentro del periodo global de otro procedimiento.

Solución estándar: Revise la edición de agrupación; si los servicios fueron realmente independientes, apele con el modificador apropiado y la documentación.

Significado: Este pagador indica que la reclamación corresponde a otro pagador o contratista.

Causa común: Jurisdicción o programa equivocado (por ejemplo, la reclamación corresponde a un hospicio o a un plan Medicare Advantage).

Solución estándar: Identifique el pagador o la jurisdicción correcta y presente la reclamación ahí; corrija la configuración del pagador para que el error de enrutamiento no se repita.

En DME: Común en DME cuando la reclamación se envió a una jurisdicción del DME MAC que no corresponde a la dirección del paciente.

Significado: El pagador indica que la cantidad o la frecuencia facturada supera lo que la documentación o la política respalda.

Causa común: Se excedieron los límites de reposición o de utilización, o la documentación no respalda la cantidad.

Solución estándar: Revise el límite de la política y el expediente; apele con documentación de la necesidad o corrija la cantidad.

En DME: Frecuente en suministros con límites de reposición (suministros de CPAP, pruebas para diabéticos, cantidades para el cuidado de heridas).

Significado: El plan no cubre servicios para el diagnóstico presentado.

Causa común: El diagnóstico queda fuera de las condiciones cubiertas por ese beneficio.

Solución estándar: Verifique la condición documentada y la especificidad de la codificación; apele si aplica un diagnóstico cubierto y documentado.

Significado: El pagador no le paga a este tipo de proveedor por este servicio.

Causa común: Servicio fuera de la especialidad o del alcance con que el proveedor está inscrito ante ese pagador.

Solución estándar: Confirme la inscripción, la especialidad y el alcance; dirija la reclamación al proveedor inscrito correcto o corrija la inscripción.

Significado: La precertificación, la autorización previa o la notificación requerida no estaba registrada cuando se procesó la reclamación.

Causa común: La autorización no se obtuvo antes del servicio, o no se vinculó a la reclamación.

Solución estándar: Si existe una autorización, vuelva a presentar la reclamación con ella; si no, siga la vía de autorización retroactiva o de apelación del pagador. Prevéngalo con una verificación de autorización desde el inicio.

Significado: El servicio fue más allá de lo que aprobó la autorización (visitas, unidades o fechas).

Causa común: La atención continuó más allá de lo autorizado sin una extensión.

Solución estándar: Solicite una extensión o una autorización nueva cuando sea posible, y apele con documentación de la necesidad del excedente.

Significado: Este servicio, equipo o medicamento no es un beneficio del plan del paciente.

Causa común: Una exclusión a nivel del plan descubierta después del hecho.

Solución estándar: Verifique los beneficios; facture al paciente solo cuando se haya dado el aviso adecuado. Prevéngalo con la verificación de beneficios antes del servicio.

Significado: El monto se aplica al deducible del paciente; es responsabilidad del paciente.

Causa común: El paciente no ha cubierto el deducible del plan.

Solución estándar: Facture al paciente (o al pagador secundario) el monto del deducible; cobre los estimados por adelantado cuando sea posible.

Significado: El monto es la parte de coseguro que corresponde al paciente.

Causa común: Costo compartido estándar del plan.

Solución estándar: Facture al paciente o al pagador secundario; asegúrese de que el coseguro coincida con los términos del plan.

Significado: El monto es el copago del paciente.

Causa común: Costo compartido estándar del plan.

Solución estándar: Cóbrelo en el momento del servicio cuando sea posible; de lo contrario, facture al paciente con prontitud.

Significado: El monto refleja lo que un pagador anterior ya pagó o ajustó en la coordinación de beneficios.

Causa común: Procesamiento normal de una reclamación secundaria.

Solución estándar: Por lo general es informativo en reclamaciones secundarias; verifique que el pago del primario se haya aplicado correctamente.

Significado: En la fecha de servicio, el proveedor no estaba certificado ni era elegible para recibir pago por este servicio.

Causa común: La inscripción, la revalidación o la certificación había caducado o aún no estaba vigente.

Solución estándar: Revise las fechas de vigencia de la inscripción y el estado de la revalidación; corrija la inscripción y vuelva a presentar la reclamación o apele con pruebas.

En DME: Para los proveedores de DME, suele estar ligado al estado de la acreditación o del número de proveedor en la fecha de servicio.

Significado: El pago depende de otro servicio o reclamación que no se ha recibido o adjudicado.

Causa común: La reclamación calificante (por ejemplo, el procedimiento principal) no estaba registrada cuando se procesó esta.

Solución estándar: Confirme que el servicio calificante se facturó y se procesó, y luego vuelva a presentar esta reclamación.

Significado: La reclamación se envió como secundaria, pero los datos o el aviso de pago del pagador primario faltaban o eran ilegibles.

Causa común: Faltan los datos del EOB/ERA del primario en la presentación secundaria.

Solución estándar: Vuelva a presentar la reclamación secundaria con la información de adjudicación del pagador primario adjunta o ingresada correctamente.

Significado: El número de Medicare o el nombre del paciente, tal como se presentó, no coincide con los registros del pagador.

Causa común: Un error de tipeo, un número de Medicare antiguo o un nombre que no coincide.

Solución estándar: Vuelva a verificar el ID de miembro y la ortografía exacta del nombre contra la tarjeta o la respuesta de elegibilidad, y vuelva a presentar la reclamación.

Significado: La reclamación se rechazó como no procesable, por lo que no puede apelarse; debe corregirse y volver a presentarse.

Causa común: Un campo o identificador requerido no pasó la validación al recibirse la reclamación.

Solución estándar: Ubique el error específico en los códigos asociados, corrija la reclamación y presente una reclamación NUEVA (la apelación no está disponible para reclamaciones no procesables).

Significado: El pagador quiere el expediente médico que respalde este servicio y no lo recibió.

Causa común: No se respondió una solicitud de documentación, o no se adjuntaron los registros donde eran requeridos.

Solución estándar: Envíe los registros solicitados a través del proceso de documentación del pagador y agende en su calendario cada fecha límite de solicitud de registros.

En DME: En las revisiones de DME, esto normalmente se refiere a las notas clínicas que demuestran la necesidad médica, junto con la orden y el comprobante de entrega.

Significado: Falta la documentación de respaldo que el pagador exige para este artículo.

Causa común: Adjuntos requeridos no incluidos o no recibidos.

Solución estándar: Identifique lo que el pagador exige para este código y envíelo con la reclamación corregida o en respuesta a la solicitud.

Significado: La cobertura de este servicio se rige por reglas específicas del plan a las que el pagador lo está remitiendo.

Causa común: Una limitación o condición del beneficio en el plan del paciente.

Solución estándar: Revise los documentos de beneficios del plan o llame al pagador para identificar la regla específica, y luego facture en consecuencia.

Significado: El NPI del proveedor que ordena o que refiere falta, no es válido o no está registrado ante el pagador.

Causa común: NPI incorrecto o faltante, o el proveedor que ordena no está inscrito donde la inscripción es obligatoria.

Solución estándar: Verifique el NPI y el estado de inscripción del proveedor que ordena, corrija la reclamación y vuelva a presentarla.

En DME: Una observación clásica en DME: Medicare exige que el médico que ordena esté inscrito para que se pague la reclamación del proveedor de DME.

Significado: El NPI del proveedor que presta el servicio falta o no pasa la validación.

Causa común: El NPI del proveedor que presta el servicio se omitió, se escribió mal o no coincide con los registros del pagador.

Solución estándar: Corrija el NPI del proveedor que presta el servicio (y su correspondencia con el grupo facturado) y vuelva a presentar la reclamación.

Significado: No se cumplió el plazo requerido entre este servicio o suministro y otro servicio o suministro relacionado.

Causa común: No se respetó un intervalo requerido entre servicios relacionados (por ejemplo, entre una evaluación y la entrega, o una ventana de recertificación).

Solución estándar: Identifique la regla de plazos específica con el pagador; corrija y vuelva a presentar la reclamación cuando sea posible, o apele con evidencia de que el plazo se cumplió.

En DME: Aparece en torno a las ventanas de recertificación de DME y a los plazos de los periodos de alquiler.

Significado: La ley excluye este servicio de la cobertura del programa (por ejemplo, las exclusiones legales de Medicare).

Causa común: El artículo o servicio está fuera del alcance legal de beneficios del programa.

Solución estándar: No apele una exclusión legal real; facture al paciente cuando se haya dado el aviso adecuado, o al pagador alternativo correcto.

Significado: El pagador quiere una reclamación nueva y corregida que incluya lo que faltaba.

Causa común: Aparece junto con códigos que identifican el elemento faltante.

Solución estándar: Corrija la brecha identificada y presente una reclamación nueva en lugar de una apelación.