Glosario de facturación de RCM y DME

El aviso de pago electrónico que el pagador devuelve para explicar cómo se pagó o denegó una reclamación, incluidos los ajustes y la responsabilidad del paciente. Puede registrarse automáticamente en la cuenta del paciente.

La transacción electrónica de reclamaciones de HIPAA. El 837P es la versión profesional (refleja el CMS-1500); el 837I es la versión institucional (refleja el UB-04).

Certificación independiente de que un proveedor cumple normas de calidad. La mayoría de los proveedores de DMEPOS deben estar acreditados y cumplir los requisitos de fianza de garantía para facturar a Medicare.

Verificar las calificaciones, la licencia y el historial de un proveedor para que los pagadores lo reconozcan. Es la puerta de entrada para convertirse en un proveedor aprobado y facturable.

El proceso por el cual el pagador revisa una reclamación presentada y decide qué pagar, ajustar o denegar, según las reglas del plan y la cobertura del paciente.

Dos leyes federales que vigilan las relaciones financieras indebidas: la Anti-Kickback Statute prohíbe pagar por referidos en los programas federales de salud, y la Stark Law restringe la autorreferencia de los médicos para ciertos servicios.

Revisiones de reclamaciones y documentación por parte de pagadores y contratistas. Las órdenes limpias, los comprobantes de entrega y los registros de necesidad médica son la mejor defensa en una auditoría.

El requisito de HIPAA de notificar a las personas afectadas, y a las autoridades, cuando se expone información de salud protegida no asegurada. Es la razón por la que el acceso se limita estrictamente y los datos se cifran.

Un contrato obligatorio entre una entidad cubierta y un proveedor de servicios que maneja información de salud protegida (PHI) en su nombre, y que obliga a ese proveedor a cumplir las salvaguardas de HIPAA. Los socios de RCM firman uno.

Un perfil en línea de uso extendido donde los proveedores mantienen sus datos de acreditación (credentialing), del cual las aseguradoras comerciales toman la información, lo que reduce el papeleo repetido entre planes.

Registrar cada servicio facturable prestado para que ninguno se omita antes de crear la reclamación. Las brechas en este punto son fugas de ingresos silenciosas que nunca llegan a un pagador.

Verificaciones automáticas y manuales que se aplican antes de la presentación para detectar errores de codificación, elegibilidad y formato, de modo que las reclamaciones salgan limpias y no se rechacen ni se denieguen.

Una reclamación sin errores ni información faltante que puede procesarse y pagarse en la primera presentación sin documentación adicional ni retrabajo.

Un servicio que recibe las reclamaciones de los proveedores, las revisa en busca de errores y las envía a los pagadores correctos en el formato adecuado. Es el punto de conexión entre un sistema de facturación y los pagadores.

El formulario de reclamación en papel estándar para servicios profesionales (no institucionales) facturados por médicos, proveedores de suministros y otros proveedores individuales. Su equivalente electrónico es el 837P.

El estado de cuenta que un pagador envía para explicar qué pagó, ajustó o denegó en una reclamación, y lo que el paciente podría deber. La versión electrónica dirigida al proveedor es el 835/ERA.

Las categorías de facturación indebida que los programas de cumplimiento están diseñados para prevenir y detectar, desde el fraude intencional hasta el derroche evitable y las prácticas abusivas.

La Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud), la ley federal que establece las normas de privacidad y seguridad para la información de salud protegida.

El principio de HIPAA según el cual el acceso a la PHI se limita a la menor cantidad de información necesaria para realizar el trabajo. Define el acceso basado en roles en un flujo de trabajo conforme.

Un identificador único de 10 dígitos para un proveedor de salud o una organización, requerido en las reclamaciones. El Tipo 1 es para personas; el Tipo 2 es para organizaciones.

La oficina federal que investiga el fraude, el derroche y el abuso en los programas de salud y publica guías de cumplimiento. Su lista de exclusión se consulta antes de contratar personal o proveedores.

El Provider Enrollment, Chain, and Ownership System (sistema de inscripción, cadena y titularidad de proveedores), el sistema en línea que se usa para inscribir y gestionar los registros de proveedores de salud y de suministros ante Medicare.

Confirmar las credenciales de un proveedor, como la licencia, la formación y la certificación de la junta, directamente con la fuente emisora y no a partir de una copia. Es la columna vertebral de la acreditación de proveedores (credentialing).

Información de salud identificable individualmente y protegida bajo HIPAA. En formato electrónico es ePHI, que conlleva salvaguardas de seguridad específicas.

Registrar a un proveedor de salud o de suministros ante un pagador para que las reclamaciones puedan presentarse y pagarse. En Medicare, esto se hace a través de PECOS.

El Provider Transaction Access Number (número de acceso a transacciones del proveedor), un identificador emitido por Medicare y ligado a la inscripción, que vincula a un proveedor con un contratista y una sede específicos.

Registrar cada pago del pagador y del paciente contra la reclamación y la línea correctas, y luego conciliarlo con el aviso de pago. Un registro preciso es lo que hace visibles las denegaciones y los pagos insuficientes.

El proceso periódico de volver a verificar la información de inscripción ante un pagador para mantener activos los privilegios de facturación. No cumplir una fecha límite de revalidación puede detener los pagos.

Un formulario detallado que enumera los servicios, procedimientos y diagnósticos de la consulta de un paciente. Es el documento fuente que el equipo de facturación convierte en una reclamación.

Una fianza que un proveedor de DMEPOS debe mantener por cada sede inscrita para facturar a Medicare, y que protege al programa contra pagos indebidos.

Un código estandarizado que identifica el tipo y la especialidad de un proveedor. Se usa en la inscripción y en las reclamaciones para asociar al proveedor con la clasificación correcta.

La fecha límite en la que una reclamación debe llegar al pagador, contada desde la fecha de servicio. No cumplirla suele resultar en una denegación no apelable, por lo que se vigila de cerca.

El formulario de reclamación institucional estándar que usan hospitales, agencias de salud a domicilio y otras instalaciones. Su equivalente electrónico es el 837I.

Confirmar la cobertura activa de un paciente, las reglas del plan, el deducible y cualquier necesidad de autorización previa antes del servicio, para prevenir denegaciones posteriores.